Schmerz verstehen: Wege zur Therapie
Schmerzen sind komplexe Schutzmechanismen des Körpers, die gezielte Diagnostik und interdisziplinäre Behandlung erfordern. Eine differenzierte Schmerztherapie kann helfen, Beschwerden effektiv zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Autor: Univ.-Prof. Dr. Wilhelm Eisner
Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft, Universitätsklinik für Neurochirurgie, Medizinische Universität Innsbruck,
wilhelm.eisner@i-med.ac.at
„Die primäre Behandlung von Schmerzen jeglicher Art erfolgt pharmakologisch, physikalisch medizinisch oder verhaltenstherapeutisch. Solange geholfen wird oder eine Schmerzerleichterung erkennbar ist, ist das gut. Kommt es zu keiner Besserung von Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule, des Beckengürtels oder des Schultergürtels, wird die Therapie intensiviert. Bei fehlender Besserung erfolgt die weitere Abklärung mittels Bildgebung und Vorstellung der Patienten bei den verschiedenen Fachdisziplinen wie Orthopädie, Neurologie, Neurochirurgie oder Schmerztherapie. Die Komplexität dieser Erkrankung benötigt die Interdisziplinarität. Neben der fachlichen Diversität ist auch die organische Diversität am Schmerzgeschehen nicht zu vergessen. Schmerzen können alle Strukturen von der Haut, Bindegewebe, Faszien, Sehnen, Muskeln, Gelenken, Knochen und von der Stellung des Organismus im Raum ausgehen. Dies alles wollen wir in einer abgestuften, interdisziplinären, multimodalen Schmerztherapie bearbeiten, indem wir mögliche Einflüsse am Schmerz erkennen und dann auch behandelbar machen.
Auf der Suche nach den Ursachen
Schmerzen sind integrale Bestandteile protektiver Reaktionen des Körpers auf Einwirkungen von außen oder von innen. Die Unversehrtheit des Gewebes gilt es zu erhalten und schädigende Noxen so rechtzeitig zu erkennen, dass eine permanente Schädigung des Körpers verhindert werden kann.
Das Phänomen Schmerz spielt eine sehr große Rolle in der ärztlichen Praxis. Die beiden Formen Schmerz als Symptom, etwa bei einer Appendizitis, und Schmerz als chronische Schmerzkrankheit brauchen zum einen eine ursachenbezogene fachspezifische Identifizierung und zum anderen eine Schmerztherapie. Diese Schmerztherapie sollte, laut WHO, in der Lage sein, alle Schmerzformen wirkungsvoll und effektiv behandeln zu können. Kommt es zu keiner Besserung der Schmerzen, treten relativ schnell Begehrlichkeiten in den Vordergrund, mit einer Intervention die Beschwerden zu beseitigen. Es wird nach einer spezifischen Ursache der Schmerzen gesucht. Ein Bandscheibenvorfall ist bestimmt eine Ursache für Schmerzen der Wirbelsäule und der Extremitäten, die jeder Patient und jeder Arzt kennt und akzeptiert. Wenn es letztendlich konservativ nicht geht, ist jeder bereit, sich einer Bandscheibenoperation zu unterziehen, um damit wieder von den Beschwerden befreit zu werden. Nur zu schön ist die naive Vorstellung, dass ein Bandscheibenvorfall „geboren“ wird und keine Faktoren zu dieser schmerzhaften Krankheit führen. Denn wie kommt es, dass die Entfernung eines Bandscheibenvorfalles wieder alles gut macht? Ja, manche Patienten haben Glück und die Beschwerden sind nach der Operation wieder so erträglich, dass mit gewissen Einschränkungen ein relativ normales Leben möglich ist. Was sind die Ursachen oder was sind die Faktoren, welche die sogenannten gewissen Einschränkungen verursachen? Jetzt ist guter Rat teuer, denn wir, die Ärzteschaft, kennen Bandscheibenvorfälle, gebrochene Wirbel und einen Buckel als Ursache der Rückenschmerzen. Aber was ist, wenn diese bekannten Faktoren eines schmerzenden Rückens nicht vorliegen?
Das verbreitete und geforderte Röntgenbild zeigt von all den Beschwerden unserer Patienten nur den Wirbelbruch und eine Gefügeverschiebung. Dem MRT und CT der Wirbelsäule kommt beim unspezifischen Rückenschmerz die Funktion des Ausschlusses eines spezifischen Rückenschmerzes zu. Aus meiner Erfahrung kommt dem Beobachten und dem Tasten und Funktionsprüfen des Untersuchers weit mehr Gewicht und Bedeutung zu, als aktuell üblich ist. Es geht bei unseren Patienten weit über einen Neurostatus hinaus und Untersuchungstechniken aus dem Fachbereich der konservativen Orthopädie haben noch keinem geschadet und haben nichts mit alternativ medizinischen Verfahren zu tun, wie jüngst ein Kollege behauptete und sich damit voll und ganz disqualifizierte. Der Spruch, Wissen ist Macht und nichts wissen, macht auch nichts, trifft hier ins Schwarze und lässt unsere Patienten in ihrem Elend allein. Die Medikamente halten oft nicht das, was die Weltgesundheitsorganisation behauptet. Es ist sicherlich nicht sehr weise, Patienten gleich zu Beginn beim Top-Chirurgen vorzustellen, denn der unspezifische Rückenschmerz ist nur zu einem sehr geringen Teil seine Domäne. Diese liegt eindeutig darin, möglichst gut eine chirurgische Versorgung vorzunehmen. Deswegen ist die Aussage „Da ist nichts zu operieren“ schon mal sehr gut, die weitere Therapie ist damit noch nicht definiert, begonnen, festgelegt im Tagesablauf und im Verlauf sind die Veränderungen und Fortschritte durch die Therapie noch nicht kontrolliert, was essenziell ist, den Schmerzverlauf zu monitoren.
Strukturen und Schmerzentstehung
Zuerst müssen wir uns klar werden, mit welchen Strukturen wir es zu tun haben werden. Eigentlich mit allen, denn in allen Strukturen kann ein Schmerz entstehen, den wir mit der Wirbelsäule in Zusammenhang bringen: Haut, Bindegewebe, Faszien, Muskeln, Sehnen, Bänder, Knochen, Gelenke, Wirbelgelenke, Wirbelkörper, Kreuzbeingelenk, Hüftgelenk, Kopfgelenk, Haltung, sagittale Balance, Nerven, Nervenkompression und noch so vieles mehr. Wir müssen die Normalbefunde kennen und in der Lage sein, die Abweichungen von Normvarianten erkennen zu können. Eine große Rolle im Verständnis des unspezifischen Rückenschmerzes spielen die Entwicklungsgeschichte des Menschen und natürlich die wissenschaftliche Literatur.
Durch die Analyse des unspezifischen Rückenschmerzes und Identifizierung der schmerzverursachenden und am Schmerz beteiligten Strukturen können diese spezifischen Rückenschmerzen einer kausalen Therapie zugeführt werden. Somit sollte es möglich sein, den Anteil des unspezifischen Rückenschmerzes von 80 % zu verringern und damit den Anteil des spezifischen Rückenschmerzes von 20 % erhöhen zu können. Nachdem der Schmerz ein spezifischer Schmerz geworden ist, sollte er besser und effektiver behandelt werden können. Unser Ziel wird es sein, den unspezifischen Rückenschmerz von 80 % auf 20 % zu reduzieren oder gar noch mehr.
Als morphologische Entitäten des spezifischen Rückenschmerzes werden in den Nationalen Leitlinien „Spezifischer Rückenschmerz“ mit Stand vom 26.01.2018 die Diagnosen Lumbales Facettensyndrom/Spondylarthrose, discogenes Lumbalsyndrom bis Osteochondrosis vertebralis, axiale Spondylarthritis, Morbus Baastrup, Spinalkanalstenose, Spondylolyse und Spondylolisthese, Bandscheibenvorfall, osteoporotische Wirbelkörperfraktur, pathologische Prozesse in den Sakroiliakalgelenken, myofasziale Dysfunktion als spezifische Ursache für Kreuzschmerzen und die hypomobile segmentale Dysfunktion der LWS (Blockierung) als spezifische Ursache von Kreuzschmerzen angeführt.
Unterschiedliche Schmerzformen
Bis vor wenigen Jahren gab es nur zwei übergeordnete Schmerzformen. Dies waren nozizeptiver und neuropathischer Schmerz. Jetzt sind es drei Schmerzformen, die gelehrt werden, wobei die dritte und neueste eine Ausschlussdiagnose ist. Zur Nomenklatur von Schmerz ist zu beachten, dass der Schmerz eine unangenehme sensorische und emotionale Empfindung/Wahrnehmung in Verbindung mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigung ist. Als Allodynie bezeichnen wir Schmerz verursacht durch einen normal nicht schmerzhaften Reiz. Eine Hyperalgesie ist eine vermehrte Empfindlichkeit auf Reizung oder Stimulation bei Berührung oder nicht schmerzhafte Temperatur, oder eines geringen Schmerzes. Als Hyperpathie bezeichnen wir einen schmerzhaften Zustand infolge einer verstärkten Reaktion auf einen Reiz, vor allem wiederholte Reize, als auch auf eine erhöhte Schmerzschwelle. Als Dysästhesie bezeichnen wir eine unangenehme, abnormale Wahrnehmung, spontan oder infolge eines Reizes. Zu einem schweren und langen schmerzhaften Geschehen gehören neben der sensorischen Wahrnehmung und der psychischen Empfindung weitere Faktoren.
Die Angst ist ein wichtiger Faktor im Zusammenhang mit Schmerz und kann sich als Angst vor dem Sterben, Angst vor Verstümmelung, Angst vor der Weiterentwicklung zu einem nicht mehr beherrschbaren Schmerzzustand, der Angst vor Verlust der sozialen Position und des Arbeitsplatzes sowie familiären und finanziellen Problemen äußern. Die Depression führt wiederum zur Schlaflosigkeit, einem Gefühl der Hilflosigkeit oder dem Verlust des eigenen Wertes im Sozialgefüge.
Der Ärger und die Frustration über therapeutische Fehlschläge, Vorbehalte gegenüber Kranken, Verlust der Lebensqualität ist ein weiterer Faktor im Schmerzgeschehen eines Menschen. Für gewöhnlich entwickelt sich ein Teufelskreis um den Schmerz, der diese unterschiedlichen Faktoren stetig verändert und anders gewichtet. In der Schmerzspirale führen Verzweiflung, Einsamkeit, Autonomieverlust und Schlafstörungen zu Depressionen, Angst, Immobilität und Anorexie.
Stufenschema der WHO
Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat ein Stufenschema als Empfehlung zum Einsatz von Analgetika und anderen Arzneimitteln im Rahmen der Schmerztherapie entwickelt. In der Stufe 1 sollten leichte bis mittelstarke Schmerzen mit NSAR, selektiven COX-2-Inhibitoren, nichtsaure Nicht-Opioid-Analgetika Verwendung finden. In der Stufe 2 werden zur Stufe 1 schwache Opioide hinzugegeben, mit der Möglichkeit, weiters Adjuvantien wie Antikonvulsiva und Antidepressiva zusätzlich zu verabreichen. In der Stufe 3 werden starke Opioide gegebenenfalls in Kombination mit Stufe 1 und/oder Adjuvantien verabreicht. Mit diesem Stufenschema sollte laut WHO die Schmerzfreiheit für alle Menschen erreicht werden. Dass dem nicht so ist, ist uns allen klar. Zusätzlich finden Lokalanästhetika, physiotherapeutische- und physikalische Maßnahmen wie Massagetherapie, Thermotherapie, Elektrotherapie, Akupunktur, Akupressur und Psychotherapie Anwendung. Zuletzt gibt es noch die Möglichkeit, einen Menschen in Narkose zu versetzen oder durch einen neurochirurgischen Eingriff Schmerzen zu lindern.
Nozizeptiver Schmerz
Der nozizeptive Schmerz stellt die häufigste Ursache für unspezifische Kreuzschmerzen dar. Diese Schmerzen können durch mechanische, thermische oder chemische Gewebsschäden ausgelöst werden. Bei nozizeptiven Schmerzen handelt es sich um eine Reizung von Nozizeptoren und elektrischer Impulsweiterleitung über das Hinterhorn des Rückenmarkes zum Gehirn und nicht um eine Schädigung neuralen Gewebes. Bei der Wahrnehmung nozizeptiver Schmerzen erfolgt eine Reizaufnahme durch periphere Rezeptoren und freie Nervenendigungen, die durch afferente C- und A-delta-Nervenfasern weitergeleitet und zentral verarbeitet werden. Im Hinterhorn des Rückenmarks, in der Substantia gelatinosa, bilden die Nozizeptoren Synapsen mit aufsteigenden Rückenmarksneuronen, die das Schmerzsignal durch den Tractus spinothalamicus und den Tractus spinoreticularis zum Hirnstamm geleiten. Nach einer weiteren Synapse im Thalamus erreicht das Schmerzsignal die Großhirnrinde und damit das Bewusstsein.
Neuropathischer Schmerz
Neuropathischer Schmerz entsteht durch Verletzung des somatosensorischen Nervensystems selbst, verursacht durch traumatische, entzündliche oder toxische Schädigungen entlang des peripheren Nervens, im Bereich des Plexus oder im Bereich der Nervenwurzel, oder auch innerhalb des zentralen Nervensystems. In der Regel handelt es sich bei einem neuropathischen Schmerz um einen Informationsverlust im zentralen Nervensystem mit einem hypästhetischen Areal und einem Gebiet mit brennenden Schmerzen. Beim neuropathischen Schmerz fehlen Informationen aus der einfach genannten Peripherie dem Gehirn. Ein Schaden oder eine Dysfunktion nozizeptiver Fasern führt zu einer nicht normalen Impulsgenerierung oder gar zu einem Impulsverlust. Dies führt zu neuropathischen Veränderungen an Axonen, Gliagewebe und des umgebenden Gewebes. Eine Abnahme der Konzentration an Substanz P und Calcitonin generierten Peptid sowie eine Zunahme an Galanin, und Neuropeptide Y in den Strukturen primärer afferenter Neurone können zu Übererregbarkeit und ektoper Schrittmacherfunktion mit unkontrollierter Feuerrate von Neuronen führen. Zusätzlich können Membraneigenschaften von Neuronen verändert werden.
Hierzu erlauben wir uns, an die aktuelle Grundlagenforschung in der Schmerzphysiologie mit dem Schlagwort „Zentrale Sensibilisierung“ zu verweisen. Eine zentrale Stelle nimmt der Thalamus im Gehirn ein. In der sogenannten Poststelle des Gehirns, dem Thalamus, kommt bei neuropathischen Schmerzen fehlerhafte oder kaum/keine Information aus dem verletzten somatosensorischen Areal an. In der Schmerzverarbeitung sind zahlreiche Thalamuskerne beteiligt. Die Kerne Vpl (Nucleus ventralis postero-lateralis), VPM (Nucleus ventralis postero-medialis), VPI (Nucleus ventralis postero-internus) und die posteriore Kerngruppe und einige interlaminäre Kerngruppen sollten erwähnt werden. Die Information wird in Form von Bursts (elektrischen Entladungen) aus der Peripherie über sensorische und/oder nozizeptive Nerven oder Bahnen zum Gehirn geleitet. Fehlt diese Information, verspürt der Patient ein sensibles Defizit, eine Hypästhesie, in diesem Bereich. Eine Schmerzempfindungs-Wahrnehmungsstörung kann mit einer Hyperpathie und einer Anästhesie assoziiert sein. Die fehlende Information wird im Gehirn durch Dysästhesien und häufig mit einem Brennschmerz, einer Allodynie, ersetzt.
Noziplastische Schmerzen
Als dritte Schmerzkategorie findet sich bei den noziplastischen Schmerzen keine Gewebsschädigung und auch keine Schädigung im somatosensorischen Nervensystem. Die IASP erklärt als Ursache eine veränderte Nozizeption durch eine veränderte Reizverarbeitung in den Neuronen. Dem Schmerz liegen nicht identifizierte periphere als auch zentrale nozizeptive Prozesse zugrunde. Konkrete Hinweise auf nozizeptive – oder neuropathische Ursachen schließen einen noziplastischen Schmerz aus. Es können aber nozizeptive und noziplastische Schmerzen nebeneinander vorliegen.
Der noziplastische Schmerz ist eigentlich ein stufenweises Ausschlussverfahren. Der noziplasitsche Schmerz kann als „Schmerz, der aus einer veränderten nozizeptiven Funktion hervorgeht“ ohne Gewebsverletzung und ohne Verletzung des sensomotischen Systems beschrieben werden. Eine Umsetzung in die klinische Praxis ist nicht ganz einfach. Denn eine vermehrte neuronale Aktivität oder eine verringerte Inhibition kann ja nicht visualisiert werden.
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